Fimose na fase infantil, com fotos

Fimose é o nome dado ao estreitamento da pele do prepúcio que dificulta a exposição da glande e sua adequada higiene.

Esta dificuldade de retração do prepúcio pode ser de vários graus. Desde aquele estreitamento prepucial mais leve, onde a exposição da glande é feita com dificuldade, desconforto e dor por causa do leve esteitamento do prepúcio, até aquele grau onde há impossibilidade total de retração da pele do prepúcio e exposição da glande. Costuma-se numerar de 1 a 4 os graus de dificuldade para esta retração, mas não vamos entrar em detalhes mais técnicos visto que não é este o objetivo desta página.

Do jeito que se vê o pênis na Figura 1, não é possível se fazer o diagnóstico de fimose, pois excesso de pele não é fimose ! Há que se puxar o prepúcio para trás (Figs. 2 e 3 ) e ver se o prepúcio passa sem dificuldades. Se não passar, como nas figuras 2 e 3, o diagnóstico de fimose está feito !

Foto mostra pele do prepúcio recobrindo grande parte da glande e meato uretral.

Existem graus intermediários de estreitamento do prepúcio que podem confundir o diagnóstico e, mesmo assim, causar desconforto e dor à retração da pele. É o que ocorre no menino da figura 4.
A mãe sempre foi orientada a puxar a pele do prepúcio para trás na tentativa de “soltar” a fimose e assim, evitar a cirurgia. Ora, esta orientação é equivocada, pois a pele inicia processo de lesão epitelial que se cronifica, provocando progressivo desconforto às tentativas de retração e não cooperação da criança.
Muito freqüentemente, estas crianças evoluem apresentando processos inflamatórios e de infecção (balanopostite), que se cronificam, caracterizados por acentuado inchaço e vermelhidão do prepúcio, dor ou ardência para urinar o que leva os pais a optar pelo tratamento cirúrgico definitivo.
O contrário ocorre com o pênis da figura 5. Neste caso o prepúcio está apenas aderido à glande e não está estreitado. A dificuldade de retração aqui se dá apenas pela aderência prepucial e não por fimose ! Nestes casos as manobras de retração forçada (as chamadas massagens que discutiremos mais a seguir), apesar de dolorosas, irão fazer com que a pele se descole e a retração possa ocorrer, não necessitando de cirurgia.

Foto mostra pele do prepúcio apenas aderida á glande, sem sinais de estreitamento prepucial.

CUIDADO

Uma orientação muito difundida a respeito de fimose é a tal da massagem para soltá-la.
Estatisticamente, apenas uma pequena minoria (4 - 7%), dos meninos permanece com a fimose além do primeiro ano de vida. Por exemplo: se você fizer a tal da massagem em 100 meninos terá “sucesso” com este tipo de procedimento na grande maioria deles, não é ? Pois não tinham ou não teriam fimose, não importando o que se faça em seus prepúcios. Daí a idéia equivocada de que a massagem “resolve” fimose !
Uma complicação mais simples e comum da massagem são as fissuras da pele do prepúcio que podem ocorrer. Estas fissuras sangram, podem doer, melhoram com tratamento clínico e cicatrizam até que rapidamente. Mas, em contrapartida, aumentam o estreitamento prepucial !
Uma outra complicação, só que bem mais grave, decorrente da massagem é a PARAFIMOSE.
Esta é a condição na qual a pele que é retraída totalmente, passa com alguma dificuldade pela glande e não volta para frente, isto é, o anel fimótico* fica apertando o pênis atrás da glande, edemaciando a mucosa e com o tempo (algumas horas), compromete sua circulação.

Esta condição requer tratamento cirúrgico de urgência se as tentativas de redução manual não resolverem

TRATAMENTO

O tratamento da fimose é cirúrgico.
Mas há alguns autores que preconizarem o tratamento conservador por meio da aplicação de pomadas ou cremes a base de betametasona e hialuronidase (até o momento - julho/03 - não há publicações na literatura internacional a respeito deste método), na tentativa de desfazer as aderências prepuciais, afrouxando a pele e permitindo assim, a retração do prepúcio, evitando a cirurgia.
Em nossa experiência, e relatado por algumas mães, a eficácia deste método é relativa, uma vez,que, segundo elas, após o tratamento (4 a 5 semanas de tratamento diário), a criança não deixa mais puxar a pele para trás, voltando à dificuldade anterior e aos mesmos problemas.
Não nos cabe aqui avaliar tal método, mas os critérios de inclusão das crianças no grupo de estudo, bem como a comparação estatística com um grupo controle/placebo, devem ser muito bem definidos para não se incorrer no risco de incluir crianças com “fimoses” como as da figura 5, acima. Outro aspectro intreressante seria um controle e seguimento destas crianças por um tempo mais prolongado, de 3 a 5 anos.
Por isso, não adotamos ainda esta opção como tratamento definitivo da fimose.
A foto abaixo mostra aspecto pós-operatório final de cirurgia de fimose (Postectomia clássica), em uma criança de 3 anos. Como se vê, a cirurgia é realizada por meio de pontos separados de fio absorvível que caem espontaneamente dentro de uma semana.
Muitos cirurgiões, gerais ou urologistas, adotam esta técnica para tratamento de seus pacientes pediátricos.

CIRURGIA CLÁSSICA DA FIMOSE

Trata-se de uma cirurgia que leva aproximadamente 30 minutos para ser realizada, o pós-operatório é um pouco conturbado, pois a glande exposta está muito sensível e sua manipulação torna-se difícil pois o menino não deixa mexer para fazer os curativos necessários.
Há mais de 12 anos adotamos, para a cirurgia da fimose, a técnica do Plastibell®. Trata-se de um anel plástico, que é introduzido ao redor da glande (sem apertá-la), por dentro do prepúcio e amarrado com um barbante próprio. Este nó vai cortando a pele e dentro de aproximadamente 10 dias todo o conjunto cai, deixando uma cicatriz mais estética.

Mas o mais importante neste dispositivo idealizado há mais de 30 anos para a circuncisão é que é uma técnica cirúrgica rápida (por volta de 5 minutos - sem contar o tempo anestésico), higiênica, pois não precisa de curativos (apenas passar uma pomada lubrificante e anestésica), e o anel se desprende espontaneamente, deixando uma aspecto pós-operatório mais cosmético.

As fotos abaixo mostram como fica o Plastibell já colocado, o pós-operatório e como fica o pênis depois do anel cair.

Pós-operatório imediato .
Plastibell já colocado e amarrado


Aspecto do “curativo” com a pomada
que será utilizada várias vezes por dia


Aqui, o Plastibell já está quase
caindo dando uma boa idéia de como
irá ficar a cicatriz após o edema sumir.


Aspecto estético após 4 meses
da operação. O anel prepucial é largo,
permitindo a exposição da glande
com facilidade.

Durante o processo de queda do anel, o pênis fica edemaciado, avermelhado, mas não há qualquer dificuldade para urinar por causa disso. Esta inflamação é importante para que o anel caia espontaneamente, sem que seja necessário ser retirado pelo médico.
As fotos A e B, ao lado, mostram o aspecto definitivo do pênis após a cirurgia na sua grande maioria.

Trabalho apresentado no XX Congresso da SUMEP Superintendência Universitária Médica de Ensino e Pesquisa Este trabalho está sendo reproduzido em partes. Se desejar lê-lo na íntegra click aqui.

Intercorrências da circuncisão com Plastibell

As técnicas existentes mais usadas para a circuncisão na infância e na pré-puberdade são: 1. Secção dorsal do anel fimótico, simples e de fácil execução, previne a fimose e a parafimose, mas de aspecto estético questionável; 2. Clássica ou convencional, com secção oblíqua do prepúcio, retirando-se a porção fimótica, sutura simples entre mucosa e pele com pontos simples de fio absorvível; 3. Mogen-clamp®, dispositivo plástico com forma de prensa, que ao fechar comprime a pele do prepúcio entre os seus dois braços, em seguida, por meio do fechamento de uma pequena alavanca presente num dos braços, aumenta a pressão na pele cortando-a com lâmina de bisturi de maneira bem rápida; 4. Plastibell device®, onde um pequeno anel plástico, de tamanho variável, é colocado no espaço entre a glande e a pele do prepúcio após ter sido alargado, amarrado firmemente por um cordão apropriado, fixando o anel e promovendo a necrose local, com queda espontânea do dispositivo dentro de 7 a 10 dias; 5. Gomco-clamp®, dispositivo metálico pouco utilizado na atualidade (5-7). A anestesia local que não era utilizada para circuncisão, passou a ser realizada no RN em 1978 pela primeira vez com o uso da lidocaína 1% como anestésico local, por meio do bloqueio do nervo dorsal do pênis (BNDP) (8, 9). Em 1997, foi associada à solução de sacarose a 24% para que o RN ficasse chupando durante o procedimento (10). Outros autores compararam o BNDP com o anestésico tópico para anestesia superficial da pele (EMLA eutectic mixture of local anesthetic), o que não trouxe muitas vantagens, pois o BNDP ainda é mais eficaz para produzir a anestesia local do pênis (11, 12).

As complicações descritas na literatura para cada uma das técnicas operatórias, bem como as decorrentes dos bloqueios anestésicos, como os hematomas, são apresentadas em vários graus de complexidade, como meatite e infecção (6), retenção urinária (13) e fasciite necrosante (14, 15), amputação da glande peniana (16, 17) e parafimose do Plastibell device® (18).
No presente estudo não ocorreram complicações graves como as apresentadas na literatura, embora tenham ocorrido 148 casos de complicação (30%) em 108 meninos. Todos os casos de complicação foram resolvidos sem a retirada do Plastibell device®. Nosso objetivo é apresentar este estudo retrospectivo, descrevendo 6 tipos diferentes de complicações com o uso do Plastibell device ®, comparando-as com as citadas na literatura e mostrando que o dispositivo é seguro, de rápida colocação, mais higiênico no pós-operatório e de fácil execução quando a circuncisão é realizada por profissional habituado com a técnica escolhida. As complicações ou intercorrências ocorridas foram de fácil resolução.

Hematoma/equimose causados pelo
bloqueio anestésicos dos nervos penianos
dorsais, de resolução espontânea

.
Hematoma de base de pênis pós
-boqueio anestésico e também de
resolução espontânea


Parafimose do Anel. Foi resolvida
com manobra manual de redução
com Pomada lubrificante em regime
ambulatorial.

Caso raro de sobreposição do edema prepucial sobre o Anel. Após desaparecer edema o anel cai espontaneamente.

Resultados

Dos 492 meninos, 205 (41,7%) foram operados com dispositivo nº 1,5, 118 (24,0%) foram operados com o dispositivo nº 1,3, 103 (20,9%) com o dispositivo nº 1,7 e 66 (13,4%) foram operados com o dispositivo nº 1,4 (Tabela 1).
A distribuição por faixas etárias estudadas foi: entre 1 e 2 anos de idade foram operados 114 meninos (23,2%), entre 3 e 4 anos foram 176 (35,8%), entre 5 e 6 foram 112 (22,8%), entre 7 e 8 anos foram 67 (13,6%), entre 9 e 10 anos foram 18 (3,7%) e com mais de 10 anos foram 5 meninos (1,0%) (Tabela 1).Ocorreram 148 (30%) complicações, ou intercorrências pós-operatórias, em 108 meninos (21,9%, n=492).

Pequenas ulcerações ao redordo meato uretral de menino com dor/ardência para urinar.

texto acima retirado do blog http://www.e-familyblog.com/blog.php?user=lening&note=11272 - uma forura de blog! c musicas lindas!rs

Puxar ou não a pele da pilinha dos meninos?

"Para os pais que têm um rapaz, principalmente para as mães e sobretudo se é o 1º, a pilinha da criança é algo que traz algumas dúvidas. Ao longo dos primeiros anos de vida, são muitas as mães e os pais que aproveitam as consultas com o médico para esclarecer algumas questões".
Puxar a pele ou não não puxar a pele?
A pilinha do rapaz recém-nascido apresenta uma forma de cilindro com uma extremidade arredondada a que os médicos chamam glande. A porção da pele que recobre a glande(e que mais tarde vai poder puxar-se para trás)é o prepúcio. Esta pele tem uma importante função protectora, pois impede que a glande seja irritada pelo chichi ou o cocó das fraldas.
Uma das perguntas mais frequentes logo nas primeiras consultas é "quando se deve começar a puxar a pele para trás?"
Antes de responder, vamos rever um pouco sobre a anatomia e o desenvolvimento deste órgão: antes do nascimento, a glande e o prepúcio estão completamente unidos e é impossível separá-los. Depois de a criança nascer, gradualmente, vai ocorrer a separação entre a pele e a glande. Esta separação ocorre em 90% das crianças até aos 3 anos, mas pode só estar completa na adolescência. Só após se dar a separação entre a pele e a glande é que a pele se consegue puxar, sem esforço e sem magoar a criança. Existe em muitos pais (e sobretudo em avós) a noção de que desde muito cedo os pais devem ir forçando a pele a vir para trás. E que se não for feita essa "ginástica", a criança terá de ser operada. É um dos mitos mais enraizados entre nós. Pelo que já falámos, é de esperar que a pele da pilinha não venha para trás durante os primeiros anos de vida. E isso é perfeitamente normal!
Outras vezes, o traumatismo provocado pelo excesso de zelo de alguns pais leva ao aparecimento de uma hemorragia e à formação de uma cicatriz no prepúcio. A partir daí, a situação pode não conseguir resolver-se sem o recurso à cirurgia. Por outro lado, forçar a pele pode provocar dores na criança, hemorragias ou mesmo infecções. Outro perigo relativamente frequente acontece quando os pais puxam a pele para trás e esta não consegue depois voltar para a posição inicial. Esta situação que os médicos chamam de "parafimose", pode ser muito grave, pois provoca dores e o inchaço da pilinha da criança, que pode sofrer lesões irreparáveis. Neste caso, a criança deve ser imediatamente observada por um médico para que a situação seja rapidamente resolvida.
Em relação à cirurgia, trata-se de um medo infundado. Só em menos de 2% de crianças não se consegue descobrir a glande nos primeiros anos de vida, situação que os médicos chamam de "fimose". Estas crianças podem ser tratadas com a aplicação de cremes com derivados da cortisona que resolvem a situação em mais de 90% dos casos. Nos casos mais resistentes pode ser necessário realizar um pequeno puxão, sob anestesia local. Quer isto dizer que só 7 em cada 10.000 crianças pode vir a precisar de realizar uma cirurgia para resolver a situação.
Voltando à pergunta inicial,"deve ou não a pele da pilinha do bebé ser puxada regularmente para trás para evitar que fique apertada?", aquilo que os pais podem fazer de melhor pela pilinha do seu filho resume-se a uma simples frase: não fazer nada
Por Paulo Oom
Pediatra da Clínica Gerações

texto acima retirado do site http://www.mamaminha.com/fimose.shtml